腰椎疾病就诊指南
侧后路椎间孔镜下腰椎间盘摘除术
发表时间：2008-05-14 发表者：李振宙
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李振宙
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侧后路椎间孔镜下显微椎间盘摘除术的概念起源于20世纪90年代早期， 为关节镜或内镜下可视化手术。神经血管结构要获得满意的显像需要在手术开始正确放置器械到后外侧纤维环临近椎管的部位。与髓核机械切除减压、化学髓核溶解或激光气化等技术相比，椎间孔镜下椎间盘摘除术是针对性切除突出椎间盘碎片、减压神经根的技术。
优点
开放椎板切开术在脊柱疾病的治疗中的重要性毋庸置疑，但有大量文献报道椎板切开术和椎间盘摘除术的缺点和并发症。椎间孔镜下纤维椎间盘摘除术是一种微创手术，更强调在可能的情况下避免搔扰椎管内组织。
该入路可以有以下远期的优点：
1. 保护硬膜外及神经周围静脉系统、防止静脉淤滞和慢性神经水肿。此外，可以减少神经周围和硬膜外瘢痕形成。
2. 侧后路椎间孔镜下椎间盘摘除术不会损伤好的硬膜、神经韧带结构，减少神经根拴系的发生。运用工作套管可以减少椎旁肌肉的损伤及失神经支配，而开放手术中对椎旁肌肉的剥离和牵拉往往会损伤椎旁肌肉和使肌肉失神经支配。此外，还可以防止术后节段性不稳定和滑脱的发生。
3. 对包容型椎间盘突出，椎间盘内手术减压手术保护后纤维环及后纵韧带的完整性，从而减少术后椎间盘突出复发的几率。
适应症和禁忌症
恰当的病人选择是成功进行椎间孔镜下显微椎间盘摘除术的关键。
目前没有文献证实单纯椎间盘摘除术能缓解不伴有放射痛的下腰痛，不管是开放手术还是后外侧微创手术。
如果认为椎管内压迫可能是良性或恶性肿瘤所致，则必须选择开放椎板切开术或椎板切除术入路手术。
合并马尾综合征的患者需要经后正中入路椎板切开、切除突出椎间盘组织，包括髓核及纤维环组织。
对于椎间盘突出开放手术后复发的情况，再次通过后正中入路椎板切开、探查椎管、切除再突出的椎间盘组织时，硬膜撕裂的几率较高，需要及时缝合。
老年患者有明确的神经根受压的症状和体征，影像学上往往表现椎间盘均匀性的膨出和黄韧带肥厚、增生。这些病人通常是腰椎管狭窄引起的症状，最好行开放手术，对于单纯侧隐窝狭窄的病人，也可以选择后外侧入路关节镜下减压手术。对于椎间盘脱出游离的病人最好选择开放椎板切开、椎间盘摘除术。
椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征，并须满足以下条件：
1. 持续或反复发作根性疼痛。
2. 根性疼痛重于腰痛。
3. 经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序。建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术。
4. 没有药物滥用及心理疾病史。
5. 直腿抬高试验阳性。
6. CT、MRI及椎管造影有相应的表现。
7. 神经学损伤证据或肌电图阳性表现。
病人须知
椎间孔镜下手术也是开放手术，需要在无菌手术室中进行。尽管并发症发生率较常规开放手术小得多，但是所有开放手术可能出现的并发症都可能在微创手术中遇到。也有椎间盘突出复发、症状重新出现的可能，将来可能需要二期开放手术。
由于手术在神经节附近进行，术后4-5天内可能出现相应肢体的皮肤痛觉过敏现象（日光烧灼综合症）。
术后腹壁及椎旁肌功能锻炼及康复对防止术后见盘源性腰痛复发具有重要作用。患者必须理解突出的椎间盘也是脱水和退变的椎间盘组织，退变过程不会因手术而终止。有时椎间盘退变可能导致新的症状，有时需要进一步药物或手术治疗。
多节段椎间盘退变性疾病患者和坐骨神经痛时间比较长的病人对关节镜下手术或开放手术的效果可能会受影响。主要原因可能是神经根的慢性水肿或神经周围纤维化。
解剖学基础
三角工作区是手术开始器械操作的合适和安全区域。出口和走行神经根分别是该三角区的前外侧边界和内侧边界。尽管下位椎体上终板被认为是三角区的下边界，但在经后外侧入路椎间盘手术时如果需要行前柱稳定手术可以切除下位椎体上终板，上位椎体下终板也可以部分切除。这可以制造出较宽裕的入路到达椎间盘及上下椎体终板。图1
手术技术
手术室布置及病人体位
病人俯卧位于射线通透性手术床及脊柱手术架上。
大部分关节镜下或内镜下显微椎间盘摘除术需要在清醒镇静麻醉加局麻下进行。
器械置入
器械置入到三角工作区，邻近椎管，再出口神经根与走行神经根之间。
图2：穿刺针置入
图3：置入工作套管
内镜下探查纤维环切开部位，套管置于纤维环的安全三角工作区，出口神经根在椎弓根下切迹出椎间孔，位于工作套管的前方，内侧可以观察到椎间孔的脂肪组织和走行神经根。
图4：探查椎间孔周围结构
图5：内镜下椎间盘摘除术
术后处理
椎间孔镜下显微椎间盘摘除术需要住院1周左右。大部分病人不需要术后常规镇痛，当然如果需要可以口服镇痛药。
切口用帮迪和塑料敷料覆盖。术后即可行走。塑料敷料覆盖的切口允许病人术后第二天淋浴。
为了保持椎间盘内较低的压力，建议病人术后几周内避免久坐。术后7-10天到门诊随访，此时病人症状应该进行性改善，鼓励病人参加游泳和水疗。然后可以开始等长及等张训练加强腹壁和椎旁肌的力量。
结果
椎间孔镜下显微椎间盘摘除术的满意疗效在75%-90%。
椎间孔镜下和内镜下椎间盘手术代表一种全新的概念和路径来切除导致症状的下胸椎和腰椎突出椎间盘的方法。
椎间孔镜下和内镜下显微椎间盘摘除术与椎间盘内减压技术有本质的区别。该手术的理念与开放椎板切开手术相似，都需要直接切除突出椎间盘组织。
经侧后路椎间孔镜下和内镜下脊柱手术的视野在近年不断革新。多种脊柱疾病都可以在关节镜或内镜照明和放大视野内进行。
椎间孔镜下前柱稳定手术结合后路经皮椎弓根螺钉系统固定可以用于治疗节段性脊柱不稳。
对有些有症状的椎间盘退行性疾病的患者进行椎间盘内清创、纤维环周围撕裂病灶处理也获得令人鼓舞的结果。早期在关节镜下诊断椎间盘炎和治疗椎体骨髓炎也是成功的
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